ルビンシュタイン・テイビ症候群 思春期・成人期 アンケート 年齢（ ）歳 （男・女） 平成２０年８月３１日
１．生活面
どのようにしていますか？ それぞれの項目について具体的にお書きください。
できる場合・・どんな工夫をしてきましたか？
介助の必要な場合・・今どんな介助をしていますか？（声かけが必要な場合も介助に含む）
■ 洗顔
■ 髭剃り
■ 歯磨き・うがい
■ 入浴
■ 着替え
■ 食事
■ トイレ（小）
■ トイレ（大）
■ 生理の始末
■ 爪きり
■ 整髪
その他（ ）
２．言語理解（意志の疎通）
・言葉がありますか？ （□ある、□ない）
・どの程度話せますか？ （□単語のみ、□二語文以上）
・発音は明瞭ですか？ （□明瞭、□やや不明瞭、□不明瞭)
１． 欲しい物はどのように要求しますか？
（□言葉で言う、□言葉以外の手段で表す、□しない）具体的にお書きください。
２． 体の不調をどのように訴えますか？
（□言葉で言う、□言葉以外の手段で表す、□しない）具体的にお書きください。
３． いやだ、やめてほしいなどの気持ちを表せますか？
（□言葉で言う、□言葉以外の手段で表す、□しない）具体的にお書きください。
４． 質問の内容を理解して状況に合わせて答えられますか？
５．自分の気持ちが伝わらない場合や、相手の話が理解できない場合、どのような行動をしますか？
６．そのような行動（サイン）が出た場合、どのように対処しますか？
３、精神面
気になる行動や困っていることはありますか？
具体的にどのようなことか、また対処の仕方も合わせてお書きください。
４．医療面
１．定期的に通院している病院はありますか？ （□ある、□ない）
差し支えなければ病院名と受診科名を書いてください。
受診科（ ）病院（ ）
受診科（ ）病院（ ）
受診科（ ）病院（ ）
受診科（ ）病院（ ）
２．困っていることや心配なことはありますか？
（ ）
５．学校
１．どこに通っていますか？または通っていましたか？
小学校（□普通学級、□特別支援学級、□養護学校、□その他（ ））
中学校（□普通学級、□特別支援学級、□養護学校、□その他（ ））
高校 （□普通学級、□特別支援学級、□養護学校、□その他（ ））
その他（ ）
２．その学校を選んだ理由は何ですか？
小学校（ ）
中学校（ ）
高校 （ ）
その他（ ）
３．今までに困ったことや、今困っていることはありますか？
（ ）
４． 要望はありますか？
（ ）
６．日中活動の場所・職場
１．現在の主な日中活動の場所はどこですか？
□作業所 □通所施設
□地域活動支援センター（「地域活動ホーム」他名称は自治体によって違います）のデイサービス
□一般企業 □その他（ ）
２．その職場を選んだ理由は何ですか？
（ ）
３． どんな仕事をしていますか？
（ ）
４． 今までに困ったことや、今困っていることはありますか？
（ ）
５． 要望はありますか？
（ ）
７．暮らし
1.現在暮らしている場所はどこですか？
□家族と同居 □グループホームまたはケアホーム □入所施設
□アパートなどで独立した生活（ホームヘルプなどのサービスを使う場合も含む）
□その他
２．将来どこで暮らしてほしいと思いますか？
□家族と同居 □グループホームまたはケアホーム □入所施設
□アパートなどで独立した生活（ホームヘルプなどのサービスを使う場合も含む）
□その他
３．将来についてどのようにお考えですか？自由に書いてください。
８．余暇
１．休日の予定は （□だいたい本人が決める、□本人に聞いて家族が決める、□家族が決める）
２．休日の過ごし方は （□家族と一緒に過ごすことが多い、□家族とは別に過ごすことが多い）
３．外出は （□一人または友人達と出かけることができる、□介助者と一緒に出かける）
４．余暇支援を利用していますか？・地域の活動やサークルに参加している 月に（ ）回程度
・ガイドヘルパー等と一緒に出かける 月に（ ）回程度
その他何かあれば具体的にお書きください。
（ ）
９．日常のエピソード（うれしかったこと、ほほえましいこと、再発見したことなど何でもお書き下さい）
１０．親の思い 今までお子さんを育ててこられての思いなど、自由に書いてください。
以上
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